ASSOCIATION des MUSICIENS AMATEURS

 de Haute-Provence (AMAHP)

 BULLETIN D'ADHESION

 

  NOM..............................................................PRENOM...................................

  Adresse ..........................................................................................................

  Code postal......................................Ville........................................................

  Tel fixe.....................................................Tel mobile.......................................

 adresse courriel...............................................................................................

 INSTRUMENT(S)............................................et/ou VOIX................................

    Cotisation annuelle:  Membre actif:                25 €

                                   Famille / Couple:          38 €

                                   Etudiant (sans revenu):  gratuit

                                   Membre Bienfaiteurs:     50 € et plus

J'autorise l'Association des Musiciens Amateurs de Haute Provence et la Fédération Française des Associations de Musiciens Amateurs à publier mes nom, prénom, et instrument, dans l'annuaire régional et national, ainsi que sur les sites Internet www.ffama.fr  et   www.amahauteprovence.jimdo.com

                                                         OUI            NON

J'autorise l'AMA à publier une photo de moi, prise pendant une séance de musique, ou durant les Rencontres, sur le site.               
                                                       OUI            NON
          Date  et Signature : 

Retourner avec votre chèque : AMAHP, chez Anne Deo,  37 rue des Myosotis,  04100 Manosque